がんに罹患された方についてご回答ください。 所要時間は約5分です 1性別 選択してください。 男性 女性 2年齢 選択してください。 20歳以上30歳未満 30歳以上40歳未満 40歳以上50歳未満 50歳以上60歳未満 60歳以上65歳未満 65歳以上 3がんの部位（複数選択可） 脳腫瘍 舌・咽頭・喉頭のがん 甲状腺がん 食道がん 胃がん すい臓がん 肝臓がん（肝炎ウイルスに関係しない） 肝臓がん（肝炎ウイルスに関係する） 胆管・胆嚢がん 大腸（直腸・結腸）がん 肺がん 中皮腫 乳がん 前立腺がん 膀胱がん 腎臓がん 子宮頸がん 子宮体がん 卵巣がん 精巣がん 白血病 悪性リンパ腫 皮膚がん 骨肉種・肉腫 その他のがん 不明 4かつて初診日に加入していた年金の種類について ※初診日とは、がんを発見するきっかけになった医療機関の受診日 選択してください。 厚生年金（共済年金）に加入していた 国民年金に加入していた どこにも加入していなかった 不明 5主治医からの説明について 選択してください。 まだ、がんであると確定していない がんと診断され、治療予定・治療中 がんの治療を受け、治すことは難しいと説明された がんの治療を受け、余命に関して説明された 治療後で定期受診と再発予防中 6現在の病状や体調について（がんと診断以降のもの） 選択してください。 (1) がんの診断前と変わりない (2) がんと診断される前よりも仕事や家事が制限されている (3) がんと診断される前の約50%程度しか仕事や家事ができない (2)(3)を選択した場合、下記の症状の有無（複数選択可） 両眼の視力が失われた 左あるいは右の手足の麻痺がある 両下肢の麻痺がある 飲み込み・咀嚼・発声のいずれかができない 人工膀胱（ウロストミー）を作った 人工肛門（ストマ）を作った 薬物治療によるだるさがある 常に日常生活に介護が必要 判断力が著しく低下している（がん以外の原因も含む） 7家族構成（複数選択可） 一人暮らし 配偶者と同居 離婚した（検討中） 子ども（18歳以下）と同居 障害を持つ子ども（20歳未満）と同居 父母・祖父母・兄弟と同居 該当する項目なし 8家族が介護休暇・休業を取る予定 選択してください。 必要なときに取る 予定はない 9主治医からの説明を受けた人について 選択してください。 本人のみ 本人とご家族 家族のみ 10加入している健康保険の種類について 選択してください。 国民健康保険（市区町村役場が窓口） 国民健康保険組合（建設国保、医師国保、理容国保など） 協会けんぽ（主に中小企業で働く方が対象） 健康保険組合（一定規模以上の企業で働く方が対象） 任意継続中（退職前の企業の保険を2年間継続できる制度） 共済組合（公務員の方や私立学校にお勤めの方が対象） 後期高齢者医療制度(長寿医療制度)（75歳以上の方が対象） 不明 11健康保険の加入者について 選択してください。 本人が加入（被保険者） 家族が加入（被扶養者） 12現在、加入している年金の種類について 選択してください。 国民年金 厚生年金（共済年金） 年金は支払っていない 不明 13収入の変動について（複数選択可） 罹患前と比べて減少した 罹患前と比べて増減なし・増加した 貯蓄や資産が少なく生活資金が困難な状況 ローン・負債の返済が困難な状況 14雇用保険の加入状況について 選択してください。 過去5年以内に雇用保険に加入 過去5年以内に雇用保険に加入していない 不明 15今後の仕事の展望について 選択してください。 これまで通り勤務する（する予定） 病気休暇中（休暇予定）で、復職予定 退職予定：退職後は仕事する予定はない 退職予定：次の仕事を探したい 退職予定：今後は未定 就業していない：仕事を探す予定はない 就業していない：次の仕事を探したい 在職・休職中であるが、退職を迫られている 16生命保険（共済・かんぽ）の加入について 選択してください。 (1) 生命保険に加入中 (2) 生命保険に加入していない (3) 不明 生命保険につけた特約について（複数選択可） リビングニーズ特約 高度障害保険金 契約者貸付制度 不明 17生命保険のご請求者について 選択してください。 代わりに請求する人を決めてある（指定代理請求あり） 代わりに請求する人は決めていない（指定代理請求なし） 不明 18医療・がん保険（3大疾病保障保険など）について 選択してください。 (1) 医療・がん保険（3大疾病保障保険など）に加入中 (2) 医療・がん保険（3大疾病保障保険など）に加入していない (3) 不明 (1)の保険についている全ての機能（複数選択可） 診断一時金 入院給付金 通院給付金 休業補償・所得補償 不明 19お住まいの住宅とそのローンについて 選択してください。 住宅ローン支払い中（本人名義の団体信用保険に加入中） 住宅ローンの支払い中（本人名義のがん特約付きの団体信用保険に加入中） 本人名義の団体信用保険は未加入 持ち家で、住宅ローンの支払いはない 不明 20現在の雇用状況について 選択してください。 正規雇用（正社員） 会社役員 専業主婦 個人事業主 派遣社員・契約社員 パート・アルバイト その他（無職など） 21次の職業での働いた経験の有無について（複数選択可） 印刷事業場 石綿（アスベスト）を取り扱う職業 なし 22その他に該当する保険について（複数選択可） 個人年金（年金保険）に加入中 子供保険（学資保険） なし
